Newsletters Medizinisches Cannabis
3. Ausgabe 2022

Liebe Leserinnen und Leser,

das Thema Cannabis erregt in diesem Herbst große mediale Aufmerksamkeit. Im Mittelpunkt stehen dabei die Pläne der Bundesregierung, eine legale Vergabe zum Freizeitkonsum zu ermöglichen. Am 19. Oktober verabschiedete das Kabinett dazu ein Eckpunktepapier. Aus dem Grund widmen wir dem Thema „Legalisierungsdebatte in Deutschland“ ein eigenes Kapitel im heutigen Newsletter.

Aber auch im Bereich Medizinisches Cannabis bewegt sich einiges. Auf der Grundlage des Abschlussberichts zur Begleiterhebung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den weiteren Umgang mit medizinischem Cannabis regeln. Nun liegt seit dem 25. Oktober ein Entwurf für eine Änderung der Arzneimittelrichtlinie vor. Auch damit beschäftigen wir uns in einem gesonderten Kapitel.

Außerdem finden Sie in diesem Newsletter wie gewohnt viele weitere Neuigkeiten zum Thema Medizinisches Cannabis aus Frankfurt und der ganzen Welt. Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen!

Herzlich,

Ihr Projektteam Cannabismedikation

Drogenreferat der Stadt Frankfurt am Main

Inhalt

1. Neues aus Frankfurt

2. Neues aus Deutschland

3. Änderungsentwurf zur Arzneimittelrichtlinie

4. Die Legalisierungsdebatte in Deutschland

5. Neues aus aller Welt

6. Neue Studien

1. Neues aus Frankfurt

Regionales Netzwerk Rhein-Main
Was passiert eigentlich, wenn jemand mit medizinischem Cannabis in eine Polizeikontrolle gerät? Nichts, würde man meinen, solange die Person den rechtmäßigen Besitz nachweisen kann. In der Praxis läuft es oft anders: Auch wenn Patient:innen Rezepte und Gutachten mit sich führen, kommt es immer wieder zu Strafanzeigen wegen illegalen Besitzes von Betäubungsmitteln und zur Beschlagnahmung von Cannabis aus der Apotheke.
Wie können Patient:innen die medizinische Nutzung von Cannabis gegenüber Behörden rechtssicher nachweisen? Wie können Ärzt:innen und Apotheker:innen sie unterstützen? Hilft möglicherweise ein digitaler Cannabisnachweis, wie er derzeit von der Firma Cansativa entwickelt wird?
Mit all diesen Fragen rund um das Thema „Patientennachweis“ beschäftigt sich die nächste Sitzung des regionalen Netzwerks Rhein-Main

am 16. November 2022 von 18 bis 19 Uhr.

Die Sitzung findet wie üblich online statt. Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung per Mail an: med-can@zis-hamburg.de.
Das regionale Netzwerk Rhein-Main wird vom Drogenreferat der Stadt Frankfurt organisiert. Es richtet sich an interessierte Ärzt:innen und Apotheker:innen aus Frankfurt am Main und Umgebung. Bei den alle zwei Monate angesetzten Treffen steht immer ein anderer Aspekt rund um das Thema Medizinalcannabis im Mittelpunkt.
Bei der Zusammenkunft am 14. September diskutierte das Netzwerk den Abschlussbericht zur Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Die Erhebung hat, wie von den Autor:innen selbst eingeräumt, erhebliche methodische Einschränkungen. Insgesamt zeigt sich jedoch ein weitgehend positives Bild zum Einsatz von medizinischem Cannabis, wenn man den Blick auf die Daten zum Behandlungserfolg und zur Steigerung der Lebensqualität richtet. Kontrovers wurde bei der Sitzung vor allem der skeptische Blick des BfArMs auf den Einsatz von Cannabisblüten diskutiert.

Veranstaltungen des Drogenreferats
Die letzte diesjährige Fortbildung des Drogenreferats für Ärzt:innen und Apotheker:innen am 12. Oktober stieß wieder auf große Resonanz. Wie schon im April waren alle Plätze schnell ausgebucht, was den weiterhin großen Fortbildungsbedarf zum Einsatz von Cannabis in der Medizin unterstreicht.
Auf großes Interesse stieß auch der Beitrag des Drogenreferats zur Frankfurter Psychiatrie-Woche. Bei einer anderthalbstündigen Veranstaltung am 10. September erhielten Frankfurter Bürgerinnen und Bürger Einblicke in die medizinische Nutzung von Cannabis und in die aktuelle Debatte um die kontrollierte Vergabe von Cannabis zum Freizeitkonsum. Der lebhafte Austausch nach dem Vortrag zeigte, wie sehr die Menschen das Thema Cannabis-Legalisierung beschäftigt.

2. Neues aus Deutschland

Cannabis im Straßenverkehr

Der 60. Deutsche Verkehrsgerichtstag vom 17. bis 19. August 2022 in Goslar kam beim Thema Cannabis zu folgender Einschätzung: „Der aktuell angewandte Grenzwert von 1,0 ng THC pro ml Blutserum liegt so niedrig, dass er … nicht zwingend einen Rückschluss auf eine verkehrssicherheitsrelevante Wirkung zulässt. Dies führt in der Praxis dazu, dass in einem nicht vertretbaren Umfang Betroffene sanktioniert werden, bei denen sich eine „Wirkung“ im Sinne einer möglichen Verminderung der Fahrsicherheit aus wissenschaftlicher Sicht nicht tragfähig begründen lässt.“ Der Verkehrsgerichtstag forderte daher eine „angemessene“ Heraufsetzung, legte sich allerdings auf keinen konkreten Grenzwert fest.

Neues Wissenschaftsnetzwerk

Renommierte deutschsprachige Expert:innen haben das Wissenschaftsnetzwerk Cannabinoide in der Medizin (WCM) gegründet. Laut Selbstdarstellung der Initiative ermöglicht es „einen transdisziplinären und interprofessionellen Austausch, um den wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn zu Cannabinoiden in der Medizin zu fördern“.

Gemeinsames Positionspapier der Verbände

Direkt beteiligt hat sich das neu gegründete Wissenschaftsnetzwerk an einem Positionspapier. Acht Verbände appellieren in diesem Schreiben, angesichts der geplanten Cannabislegalisierung im Freizeitbereich die Versorgungssituation mit medizinischem Cannabis nicht aus den Augen zu verlieren. Die Stellungnahme vom 7. September ist von Verbänden der Ärzteschaft, der Apotheken, der Cannabisbranche und der Patient:innen unterzeichnet.

Zentrale Forderungen sind:

• Abschaffung des Genehmigungsvorbehalts der Krankenkassen;
• Vorrang der Versorgung von Patient:innen mit cannabisbasierten Arzneimitteln vor der Vergabe von Cannabis zu Genusszwecken;
• bessere finanzielle Förderung von klinischer Forschung zu medizinischem Cannabis;
• die Verankerung des Themas Medizinalcannabis in der medizinischen und pharmazeutischen Lehre.

Wechselwirkungen von Freizeitkonsum und Medizinalcannabis

In einer kleinen Anfrage wollte die CDU/CSU-Bundestagsfraktion von der Bundesregierung wissen, ob „die Schaffung eines Genuss-Cannabis-Marktes die Versorgung von Patienten mit medizinischem Cannabis gefährden könnte“. Darauf antwortete diese mit BT-Drucksache 20/3121 am 15. August 2022: „Der Bundesregierung ist eine weiterhin bedarfsgerechte Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln auf Cannabisbasis ein wichtiges Anliegen. … Die Bundesregierung wird diesen Versorgungsaspekt weiter im Blick behalten.“

In diese Richtung äußerte sich auch Kristine Lütke, Mitglied im Bundesgesundheitsausschuss und drogenpolitische Sprecherin der FDP-Bundestagsfraktion. In der Ärzte-Zeitung vom 20. Juli betonte sie die positiven Auswirkungen der Legalisierung für Patient:innen: „Durch die Legalisierung erhoffen wir uns auch eine bessere und breitere Datenbasis für die Anwendung von medizinischem Cannabis.“ Dies sei umso wichtiger, da die unlängst veröffentlichte Begleiterhebung der BfArM nur „schwammige Daten“ enthalte.

Aber auch eine Weiterentwicklung der aktuellen Versorgungspraxis mahnt sie an: „Es ist wichtig, dass wir nochmal an den Genehmigungsvorbehalt rangehen. Da müssen wir auch nochmal auf den G-BA zugehen.“

3. Änderungsentwurf zur Arzneimittelrichtlinie

Laut § 31 Absatz 6 SGB V soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auf der Grundlage der Begleiterhebung des BfArM „innerhalb von sechs Monaten nach der Übermittlung der Ergebnisse … das Nähere zur Leistungsgewährung“ regeln. Da der Abschlussbericht des BfArM am 6. Juli 2022 veröffentlicht wurde, läuft die Frist bis zum 6. Januar 2023.
Am 25. Oktober hat der G-BA beschlossen, ein Stellungnahmeverfahren einzuleiten. Auf den Internet-Seiten des G-BA wurden ein erster Entwurf zur Änderung der Arzneimittel-Richtlinie und eine Begründung dazu veröffentlicht.
In vielen Punkten wird empfohlen, die aktuell geltende Rechtslage beizubehalten. Das wird unter anderem mit den methodischen Einschränkungen der Begleiterhebung begründet: „Bei der durchgeführten Begleiterhebung des BfArM handelt es sich um eine Erhebung von Behandlungsdaten, aus der kein Beleg für die Wirksamkeit und Sicherheit abgeleitet werden kann. Somit ergeben sich aus ihr grundsätzlich keine Kriterien zur Abgrenzung von Patientengruppen oder bestimmten Produkten, für die ein Nutzen als belegt gelten … kann.“
So werden weitgehend dieselben Verordnungsvoraussetzungen vorgeschlagen wie bisher: das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung, das Fehlen einer zumutbaren Alternativtherapie sowie eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Auch der Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen wird nicht in Frage gestellt. Dies ergebe sich nicht allein aus den Ergebnissen der Begleiterhebung. „Auch aus der Studienlage zum Einsatz von Cannabisarzneimitteln kann der G-BA keine entsprechenden Wirksamkeitsbelege … ableiten.“
Gerade in Detailfragen werden allerdings auch Neuerungen diskutiert. Oft finden sich im Papier des G-BA noch unterschiedliche Positionen der Verfasser:innen nebeneinander.
So wird von einigen Beteiligten vorgeschlagen, zumindest im Palliativbereich auf den Genehmigungsvorbehalt zu verzichten. Geringfügige Unterschiede gibt es außerdem bei der Einschätzung, in welchen Fällen bei einem Wechsel des Cannabisarzneimittels eine erneute Genehmigung der Krankenkasse erforderlich ist.
Für Diskussion sorgen wird vermutlich die Position, Ärzt:innen nur noch die Verordnung von Cannabisarzneimitteln zu erlauben, wenn sie eine zur Erkrankung passende Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung nachweisen können. Die Befürworter:innen argumentieren, bei einer schwerwiegenden Erkrankung sei ohnehin davon auszugehen, dass die Patient:innen in Facharztpraxen behandelt werden. Vertreter:innen der Gegenposition befürchten dadurch jedoch eine Verschlechterung der Versorgungssituation für die Patient:innen: „Seit der Einführung des Leistungsanspruchs nach § 31 Absatz 6 SGB V haben Ärztinnen und Ärzte aus verschiedenen Bereichen Erfahrungen mit dem therapeutischen Einsatz von Cannabisarzneimitteln gesammelt und sind insofern qualifiziert, diese (weiterhin) zu verordnen. Eine Einschränkung der Verordnungsmöglichkeit auf bestimmte Facharztgruppen würde die Versorgung der Patientinnen und Patienten durch diese erfahrenen Ärztinnen und Ärzte in Teilen einschränken.“
Ebenfalls zu Kontroversen könnte der Umgang mit Cannabisblüten führen. Nach dem Willen einiger Autor:innen des Entwurfs soll die Verordnung von Blüten erschwert werden. Unter anderem „aufgrund ihrer pharmakokinetischen Eigenschaften und des Missbrauchspotenzials“ wären Blüten nachrangig gegenüber Extrakten oder Fertigarzneimitteln einzusetzen. Auch auf die skeptische Haltung im Abschlussbericht des BfArM wird Bezug genommen: „Nach Einschätzung des BfArM sind Cannabisblüten grundsätzlich therapeutisch schwieriger steuerbar als alle anderen verfügbaren Arzneimittel“.
Der BfArM-Abschlussbericht enthält allerdings auch Ergebnisse, die gegen Einschränkungen bei der Verordnung von Blüten sprechen. So berichteten die behandelnden Ärzt:innen beim Einsatz von Blüten deutlich häufiger von einem Therapieerfolg und einer Steigerung der Lebensqualität. Darüber hinaus kam es seltener zu Nebenwirkungen und zu Behandlungsabbrüchen.
Einer Reihe von Organisationen wurde nun die Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt. Dazu gehören unter anderem Verbände der Pharmaziebranche, der Ärzteschaft und der Apotheken. Die Frist für eine Rückantwort ist der 30. November.

4. Die Legalisierungsdebatte in Deutschland

Das Kabinett der Bundesregierung verabschiedete am 19. Oktober das Eckpunktepapier zur Einführung einer kontrollierten Abgabe von Cannabis an Erwachsene zu Genusszwecken.
Zentrale Inhalte des Papiers sind:

• Cannabis und THC werden künftig rechtlich nicht mehr als Betäubungsmittel eingestuft.
• Für Erwachsene werden der Erwerb und der Besitz bis zu einer Höchstmenge von 20 bis 30 Gramm straffrei.
• Anbau und Vertrieb unterliegen einer strikten staatlichen Überwachung durch Lizenzierung und Kontrolle.
• Der Verkauf von Genusscannabis darf mit Alterskontrolle in lizenzierten Fachgeschäften und ggf. Apotheken erfolgen. Abgabestellen müssen Auflagen in Bezug auf Sachkunde, Beratung und räumliche Lage erfüllen.
• Edibles, also mit Cannabis angereicherte Lebensmittel, werden nicht zugelassen.
• Werbung für Cannabisprodukte wird untersagt.
• Privater Eigenanbau im Umfang von drei Pflanzen pro volljähriger Person wird erlaubt.
• Für Minderjährige bleiben Anbau, Erwerb und Besitz von Genusscannabis verboten, allerdings nicht strafbewehrt. Eine Behörde wie z.B. das Jugendamt kann Minderjährige bei Besitz zu einer Teilnahme an einem Frühinterventions- oder Präventionsprogramm verpflichten.
• Umsätze aus Verkäufen von Genusscannabis sollen der Umsatzsteuer unterliegen. Daneben ist die Einführung einer besonderen Verbrauchssteuer („Cannabissteuer“) vorgesehen.
• Präventions- und Informationsangebote sollen ausgebaut werden.
• Die gesellschaftlichen Auswirkungen des Gesetzes – u.a. auf den Gesundheits-, Kinder- und Jugendschutz und auf den Bereich der Straßenverkehrssicherheit – sollen nach vier Jahren und darüber hinaus evaluiert werden.

Ursprünglich sollte bereits in diesem Jahr ein Gesetzentwurf folgen. Damit ist allerdings nicht mehr zu rechnen. Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach kündigte an, das Gesetzesvorhaben zuerst der EU-Kommission zur Vorabprüfung vorzulegen. Der Hintergrund: Zahlreiche Expert:innen sind skeptisch, ob sich die geplante Legalisierung mit geltendem EU-Recht vereinbaren lässt. Daher soll diese Frage im Vorfeld geklärt werden. Im Falle eines positiven Signals der EU-Kommission strebe die Bundesregierung einen Gesetzentwurf im ersten Quartal des kommenden Jahres an. In Kraft treten könne das Gesetz dann 2024.
Die Reaktionen auf das Eckpunktepapier fallen ganz unterschiedlich aus.
„Wir werden alles mobilisieren, dass das nicht so stattfindet“, verkündete der Oppositionsführer und CDU-Vorsitzende Friedrich Merz am 29. Oktober auf dem Parteitag der CSU. Ein Gesetz zur Legalisierung von Cannabis wäre voraussichtlich zustimmungspflichtig im Bundesrat. Dort verfügt die Ampelkoalition derzeit über keine Mehrheit.
Kritik an dem Gesetzesvorhaben kommt auch von Thomas Fischbach, dem Vorsitzenden des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte. Gerade für unter 25-Jährige sei Cannabiskonsum problematisch für die Hirnentwicklung. „Es muss verhindert werden, dass Ältere vorgeschickt werden, um die Substanzen an Jüngere zu verticken“, lässt Fischbach sich zitieren.
Der Vorsitzende des Apothekerverbands Nordrhein, Thomas Preis, problematisiert die geplante Beteiligung von Apotheken bei der Vergabe von Cannabis. Besonders kritisch sieht er für Heilberufler:innen die mögliche Wettbewerbssituation mit rein kommerziellen Anbieter:innen.
Die Gewerkschaft der Polizei kritisiert die Legalisierung zwar nicht grundsätzlich, das Positionspapier lasse aber zu viele Fragen offen. Wie werde beispielsweise eine Besitzobergrenze kontrolliert? Wer kümmere sich darum, dass nicht mehr als drei Cannabispflanzen im Garten stehen? „Entlastung klingt anders“, erklärt der Bundesvorsitzende Jochen Kopelke.
Ähnlich äußert sich der Bund Deutscher Kriminalbeamter. Eine Entkriminalisierung von Konsument:innen aller Betäubungsmittel werde schon seit langem befürwortet. Ein Beispiel für die vielen ungeklärten Fragen sei allerdings die weitere Bekämpfung organisierter Drogenkriminalität. „Aktuell stellt der illegale Handel ein Geschäft von hunderten Millionen Euro im Jahr dar“, erklärt der Bundesvorsitzende Dirk Peglow. „Das werden diejenigen, die diese Geschäfte betreiben, nicht einfach aufgeben.“
Zwiespältig fällt auch die Reaktion des Deutschen Hanfverbands aus. Inhaltlich stoße das Eckpunktepapier weitgehend auf Einverständnis. Weniger angetan zeigt sich der Verband vom Vorhaben, das geplante Gesetz zunächst mit der EU abzustimmen. Der Sprecher des Hanfverbands Georg Wurth fürchtet eine Ausstiegsstrategie: „Man holt sich das zunächst erwartbare Veto der EU ab und lässt das Projekt Legalisierung dann fallen.“

5. Neues aus aller Welt

Seit dem 25. Mai ist Rhode Island der 19. Bundesstaat der USA, der Cannabis zum Freizeitkonsum legalisiert hat.
Auf Bundesebene löste US-Präsident Joe Biden große Aufmerksamkeit aus, als er Anfang Oktober ankündigte, Menschen, die nach Bundesrecht wegen einfachen Besitzes von Cannabis verurteilt worden waren, zu begnadigen. Es handelt sich allerdings nur um rund 6.500 Menschen in der Zeit von 1992 bis 2021. Weit mehr Verurteilungen wegen des Besitzes von Cannabis erfolgen bis heute aufgrund von Landesgesetzen.

In der Schweiz wurde pünktlich zum Nationalfeiertag am 1. August der medizinische Einsatz von Cannabis neu geregelt. Ausnahmebewilligungen werden nicht mehr benötigt, die Entscheidung über die Behandlung liegt ausschließlich bei den Ärzt:innen. Allerdings ändert sich nichts an der Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Laut dem schweizerischen Bundesamt für Gesundheit wird eine Therapie mit Medizinalcannabis weiterhin nur „in Ausnahmefällen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet“.
In der Schweiz fand auch die 12. Cannabinoid-Konferenz der International Association for Cannabinoid Medecins (IACM) statt. Am 20. und 21. Oktober trafen sich in Basel rund 350 Wissenschaftler:innen aus 28 Ländern und tauschten sich zu den jüngsten Forschungsergebnissen zum Einsatz von Medizinalcannabis aus. Die Abstracts der Beiträge sind über die Homepage der Veranstaltung kostenlos zum Download erhältlich.

Eine Forschungsgruppe der University of Bristol (Großbritannien) und der University of Cape Town (Südafrika) setzt sich mit dem Geschäft rund um medizinisches Cannabis in verschiedenen afrikanischen Ländern auseinander. Zahlreiche Staaten in Afrika haben den Anbau und Vertrieb von Cannabis zu medizinischen Zwecken legalisiert. Allerdings sind die Hürden durch Bürokratie und Lizenzgebühren für Unternehmen häufig hoch. Aus Lesotho und Uganda wurden beispielsweise Lizenzgebühren von bis zu einer Million US-Dollar berichtet. Im Ergebnis bleiben somit viele der bisherigen Anbau-Unternehmen von Cannabis gezwungenermaßen in der Illegalität, da sie die Voraussetzungen für eine Lizenz nicht erfüllen. Das Cannabis-Geschäft fällt in die Hände einiger weniger großer Firmen.

6. Neue Studien

Reduzierung von Schmerzmitteln durch medizinisches Cannabis
In einer Studie aus Florida berichteten rund 93 Prozent der Teilnehmer:innen nach Beginn einer Behandlung mit Medizinalcannabis von einer Veränderung der Schmerzmitteltherapie. Fast 80 Prozent davon (n=760) konnten die Schmerzmitteleinnahme beenden oder reduzieren.

Übersichtsarbeit zum Einsatz von CBD bei Abhängigkeitserkrankungen
In einer Übersichtsarbeit unter Berücksichtigung von 40 Studien finden sich Hinweise auf eine positive Wirkung von CBD bei der Therapie von Suchterkrankungen. In Humanstudien gilt dies allerdings nur im Zusammenhang mit Nikotin, Cannabis und Opiaten. Auswirkungen auf den Alkohol- und Kokainkonsum ließen sich nicht feststellen.
Insgesamt ist die Studienlage noch unzureichend und sollte ausgebaut werden.

Palmitoylethanolamid zur Behandlung von Manie
Eine japanische Studie widmete sich der Wirkung des Cannabinoids Palmitoylethanolamid als zusätzliche Medikation in akuten manischen Phasen. Es handelt sich um eine placebo-kontrollierte Untersuchung mit insgesamt 63 Teilnehmer:innen. Die Versuchsgruppe zeigte eine signifikant stärkere Reduzierung der Symptomatik nach der Young Mania Rating Scale als die Kontrollgruppe.

Risiko für Herzrhythmusstörungen bei Cannabiskonsum
In einer US-amerikanischen Studie wurden ältere Erwachsene mit und ohne Cannabiskonsum EKG-Untersuchungen unterzogen. Teilnehmer:innen mit aktuellem Cannabis-Konsum (n=40) zeigten mehr Auffälligkeiten als Personen, die noch nie Cannabis konsumiert hatten (n=1.345). Die Autor:innen der Studie erkennen darin Hinweise auf ein höheres Risiko von Herzrhythmusstörungen bei Cannabiskonsum.

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